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Schultergelenk

Das Schultergelenk ist ein sehr komplexes Gelenk mit einer großen Beweglichkeit, die durch das Zusammenspiel von Schulterhauptgelenk sowie den Gelenken des Schultergürtels ermöglicht wird. Eine Vielzahl von Muskeln und Bändern wirken an der außerordentlichen Funktionsfähigkeit dieses Gelenkes mit. Störungen können naturgemäß vielfältig sein und bedürfen einer exakten Diagnosestellung und spezifischen Therapie.
Ist erst einmal die korrekte Diagnose gefunden, ist die Behandlungen in vielen Fällen zunächst konservativ. Hierzu können ihnen die Fachärzte der MedBaltic einen gezielten Behandlungsplan ausarbeiten, der neben der lokalen und systemischen Schmerztherapie die spezifische krankengymnastische Übungsbehandlung sowie die Ultraschall- und Injektionstherapie umfasst.

Bleiben trotz intensiver konservativer Therapie Schmerzen oder Funktionsdefizite oder ist eine konservative Therapie von vornherein nicht erfolgversprechend, können die verschiedenen Krankheitsbilder einer operativen Therapie zugeführt werden.

Folgende operative Behandlungsmöglichkeiten bestehen:

Schulterengesyndrom – Impingementsyndrom
Die Funktion der sog. „Rotatorenmanschette“ ist durch eine Enge im Raum unter dem Schulterdach (Acromion) gestört. Typisch für dieses Krankeitsbild sind bewegungsabhängige Schmerzen. Dem liegen häufig eine Schleimbeutelentzündung und ein Knochensporn zu Grunde. Bleibt eine konservative Therapie erfolglos kann mit einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) oder über einen kleinen offenen Zugang diese Schulterenge schonend beseitigt werden.

Risse von Sehnen – Rotatorenmanschettenruptur
Durch einen Verschleißprozess oder nach Schulterverrenkungen kann es zu Rissbildungen in der den Oberarm umfassende Muskelmanschette (Rotatorenmanschette) geben. Es resultiert eine erhebliche Einschränkung der Beweglichkeit und Schulterfunktion. Die Rotatorenmanschette kann die Feinsteuerung der Schulter nicht mehr ausführen und die Schulter ist erheblich schmerzhaft in der aktiven Beweglichkeit eingeschränkt. Über eine Arthroskopie oder über einen kleinen offenen Eingriff unter Verwendung von Fadenankersystemen können dieses Defekte schonend repariert werden.

Abb.: Moderne Fadenankersysteme erlauben es, Risse in der Rotatorenmanschette sicher zu rekonstruieren. Dieses kann, je nach Ausmaß des Defektes arthroskopisch oder über einen kleinen minimalinvasiven Zugang erfolgen.

Schulterluxation – Stabilisierungsoperationen
Kommt es durch einen Unfall oder anlagebedingt zu Instabilitäten im Schultergelenk können verschiedene Stabilisierungsoperationen notwendig werden. Neben den arthroskopischen Verfahren, z.B. der Refixation der abgerissenen Gelenklippe (Labrum) mit Ankersystemen, können unter Umständen auch offene Verfahren mit Gelenkkapselplastiken erforderlich werden.

Kalkschulter – Tendinitis Calcarea
Oft heftige nächtliche Schmerzen kennzeichnen dieses Krankheitsbild: Durch eine Kombination von Degeneration und Entzündung können einige Sehnen der Rotatorenmanschette „Verkalken“, d.h. unterschiedlich große Depots von Kalziumphosphatmineralisationen einlagern. Die „Kalkdepots“ können aus der Sehne in den benachbarten Schleimbeutel ausbrechen und dort zu einer heftigen Entzündung mit starken Schmerzen führen. Kann eine konservative Therapie mit Infiltrationen und Stoßwellentherapie diese Kalkdepots nicht reduzieren können Arthroskopisch oder über einen kleinen offenen Zugang diese Kalkdepots sicher entfernt werden.

Abb.: 18,5×4,6mm großes „Kalkdepot“ in der Rotatorenmanschette einer linken Schulter im Röntgenbild.
Der Patient litt unter einer erheblichen schmerzhaften Bewegungseinschränkung der Schulter sowie deutlichem Nachtschmerz.

Schulterarthrose – Omarthrose
Auch an dem Schultergelenk kann sich eine Arthrose ausbilden, entweder ohne ersichtlichen Grund (primäre Arthrose) oder als Folge einer Gelenkschädigung, z. B. einem Schulterbruch mit Gelenkbeteiligung oder einer systemisch entzündlichen Gelenkerkrankung (sekundäre Arthrose). Da die Schulter kein lasttragendes Gelenk ist und eine eingeschränkte Beweglichkeit zum Teil durch den Schultergürtel ausgeglichen werden kann, tritt die Beschwerdesymptomatik bei Omarthrose im Vergleich zur Hüft- oder Kniegelenksarthrose erst zu einem späteren Zeitpunkt in den Vordergrund. Von Arthrose kann nicht nur das Schulterhauptgelenk betroffen sein sondern auch das Schultereckgelenk, die Verbindung zwischen Schulterhöhe (Acromion) und Schlüsselbein (Clavicula, auch Acromioclaviculargelenk oder kurz AC-Gelenk). Häufig sind neben den Gelenken selbst auch die Rotatorenmanschette und die umgebenden Weichteile betroffen, so dass ein Mischbild aus Arthrose und „periartikulären“ Beschwerden besteht. Führt eine konservative Therapie nicht zu einer erfolgreichen Beschwerdereduzierung besteht die Möglichkeit der Implantation einer Schulterendoprothese. Je nach Schwere der Gelenkzerstörung und Ausmaß des Weichteilschadens können unterschiedliche Endoprothesentypen verwendet werden.

Rheumatoide Arthritis – Omarthritis
Trotz des häufigen Befalls des Schultergelenkes bei Patienten mit rheumatioder Arthritis ist die operative Frequenz an diesem Gelenk eher niedrig. Dieses liegt nicht zuletzt an den großen funktionellen Reserven des Schultergürtels. Kennzeichen der rheumatischen Omarthritis ist neben der Gelenkzerstörung eine progrediente Zerstörung der umgebenden Weichteile: Schon früh lassen sich entzündliche Veränderungen der subacromialen Strukturen wie Bursitiden, Tenosynovialitiden der langen Bizepssehne und Rotatorenmanschettendefekte nachweisen.

Die operative Therapie orientiert sich an dem Destruktionsmuster und dem Ausmaß der entzündlichen Veränderungen. Ziel des operativen Eingriffes ist es, ein langfristiges schmerzfreies und funktionsfähiges Schultergelenk mit ausreichendem Bewegungsausmaß zu erhalten. Je nach Ausdehnung der Destruktion unterscheidet man zwischen präventiven, gelenkerhaltenden und rekonstruktiven Eingriffen.

Bei den präventiven, gelenkerhaltenden Eingriffen hat neben der subacromialen Bursektomie und Tenosynovektomie der langen Bizepssehne mit oder ohne Rekonstruktion der Rotatorenmanschette die offene oder arthroskopische Synovektomie (Entfernung der entzündlich veränderten Gelenkschleimhaut) weiterhin Bedeutung. Offene Techniken werden dann bevorzugt, wenn zusätzlich ausgedehnte periartikuläre Weichteilrekonstruktionen erforderlich sind.
In fortgeschrittenen Stadien mit Destruktionen der knöchernen Anteile sind präventive Eingriffe nicht mehr ausreichend und rekonstruktive Eingriffe müssen für den Erhalt der Schulterfunktion herangezogen werden. Dabei zeichnet sich die Tendenz ab, mit rekonstruktiven Eingriffen frühzeitig zu beginnen, und nicht den Erfolg von gelenkerhaltenden Operationen abzuwarten und damit die Entstehung von schweren Destruktionen in Kauf zu nehmen.

Das dominierende rekonstruktive Verfahren ist die Schulterendoprothetik. Resektionsarthroplastiken haben historische Bedeutung. Die Implantatwahl richtet sich neben der knöchernen Situation und der Schwere der glenohumeralen Destruktion auch nach dem Zustand und der Rekonstruierbarkeit der Rotatorenmanschette.

Schulterendoprothesen

Die endoprothetische Versorgung des Schultegelenks ist wesentlich seltener notwendig als die Versorgung von Hüft- oder Kniegelenken. Dennoch ist bei einem schwer zerstörten Schultergelenk eine Endoprothese ein sehr erfolgreiches Verfahren, um die schmerzfreie Funktionsfähigkeit des Gelenks wiederherzustellen.
Zunächst sind genau die Ursachen der Beschwerden zu untersuchen. Hierzu sind häufig weitere bildgebende Verfahren wie CT oder Kernspintomografie erforderlich. Von großer Bedeutung ist, dass die Gelenkzerstörungen und die Schädigungen von Sehnen und Bändern exakt dargestellt wird, da auf dieser Grundlage die richtige Endoprothese ausgewählt wird. Ziel ist es, eine schonende, knochensparende und anatomische endoprothetische Versorgung zu erreichen: Nicht jede Endoprothese ist für alle Patienten und Schädigungsmuster gleichermaßen geeignet. Viele individuell sehr unterschiedliche Aspekte müssen bei der Implantatwahl und der Operationstechnik beachtet werden.
Entscheidend für den Erfolg der endoprothetischen Versorgung ist die Nachbehandlung. Wir arbeiten sehr eng mit ausgewählten Krankengymnasten zusammen, die eine umfassende und regelrechte Nachbehandlung gewährleisten.

Entwicklung der Schulterendoprothetik
Die Entwicklung der Schulterprothesen hat ihre Grundlage nicht in der Behandlung von degenerativen oder entzündlichen rheumatischen Erkrankungen der Schulter. Die historischen Prothesen von Gluck und Pean wurden für die Spätfolgen der Tuberkulose entwickelt, die Neer-Prothese wurde für die proximale Humerusfraktur konzipiert und die Grammont-Prothese für die schwere Gelenkschädigung bei ausgeprägter Rotatorenmanschettenruptur.
Die ersten Schulterprothesen waren aus einem Stück gefertigt (Monoblock Design) mit der Folge, dass viele verschiedene Größen und Konfigurationen nötig waren, um den verschiedenen anatomischen Verhältnissen an der Schulter gerecht zu werden. Die Anatomie des Oberarmkopfes ist sehr variabel: Boileau und Walch konnten z.B. zeigen, dass die Drehung des Oberarmkopfes zwischen +5° und -55° im Verhältnis zur Oberarmschaftachse variiert. Zudem besteht ein unterschiedlich stark ausgeprägtes Offset, d.h. der Oberarmkopf ist in unterschiedlichem Ausmaß nach Innen und Hinten in Relation zur Schaftachse des Oberarms versetzt.
Diese hohe Variabilität der Anatomie war letztlich der initiale Stimulus zur Entwicklung von sog. modularen Prothesen, bestehend aus mehreren Bauteilen die individuell angepasst zusammengesteckt werden können. Die Schulterprothesen der dritten Generation erlauben die Nachbildung dieser variablen Geometrie, indem verschiedene Kopfgrößen verwendet werden und dass Offset sowie der Neigungswinkel und die Drehung gemäß den anatomischen Verhältnissen nachgeahmt werden. Noch einfacher ist die Nachbildung der natürlichen Anatomie mit einem Oberflächenersatz, der so genannten Kappenendoprothese. Hier wird die zerstörte Gelenkfläche durch eine anatomisch geformte Metallkappe ersetzt, die sehr genau und relativ einfach auf den Oberarm in natürlicher Form positioniert werden kann – ohne technisch aufwendige Modularisierung.

Die richtige Wahl der Endoprothese
Oberflächenersatz – Kappenprothese: Diese in den letzten Jahren sehr erfolgreich angewendete Prothesenkonzept beruht auf der Grundlage, nur dass zu ersetzen, was auch erkrankt ist: Die Gelenkoberfläche. Durch eine anatomisch geformte „Metallkappe“ erhält der Oberarmkopf eine neue Gelenkfläche, ggf. auch mit Ersatz der Gelenkpfanne. Der Vorteil liegt in dem knochensparenden Vorgehen sowie in der anatomischen Wiederherstellung des Gelenks. Sollte es zu einem Versagen des Implantates kommen, z.B. eine Lockerung der Prothese, bestehen beste Voraussetzungen eine Austauschoperation durchzuführen, da nahezu der gesamte Knochen des Oberarmes erhalten geblieben ist. Die Kappe benötigt für den sicheren Halt guten Knochen im Oberarmkopf und eine zumindest teilweise funktionsfähige Muskelmanschette (Rotatorenmanschette).

Schaftverankerte Prothese – Stielprothese
Die klassische Form der Schulterendoprothese. Ist der Oberarmkopf zu stark zerstört, erfolgt die Verankerung der Prothese mit Hilfe eines Stiels im Oberarmschaft. Verwendet werden zementierte oder zementfreie Implantate, je nach Knochenbeschaffenheit. Verschiede Stecksysteme erlauben das Aufsetzen unterschiedlicher Köpfe auf diesen Schaft, so dass eine anatomische Wiederherstellung des Gelenks erfolgt (modulare Endoprothese). Ggf. kann auch hier die Gelenkpfanne (Glenoid) mitersetzt

Inverse Schulterprothesen
Besteht neben der Gelenkzerstörung eine starke Schädigung der Rotatorenmanschette, muss die fehlende Muskelfunktion durch eine besondere Konstruktion der Prothese ersetzt werden: Das Gelenk wird umgedreht. Die Kugel sitzt nun auf der ehemaligen Gelenkpfanne und der Oberarmkopf wird durch eine künstliche Pfanne ersetzt. Dadurch werden die Hebelarme an der Schulter so verändert, dass allein der Schulterkappenmuskel (Deltamuskel) eine gute Beweglichkeit der Schulter erzielen kann. Schwer geschädigte Schultergelenke mit großen Defekten in der Rotatorenmanschette können mit diesen Prothesensystemen sehr gut versorgt werden.